Антибактериальная терапия хронического простатита


Простатит - это наиболее распространенное урологическое заболевание среди мужчин в возрасте от 20 до 50 лет и представляет собой неспецифическое воспаление предстательной железы. Хронический неспецифический простатит встречается примерно у 10% мужчин молодого и среднего возраста и часто сопровождается нарушением копулятивной и фертильной функций. Жалобы примерно 20% мужчин в возрасте от 20 до 50 лет указывают на наличие хронического простатита, из них только две трети обращаются за медицинской помощью (А.С. Сегал, 1984; J. Nickel, 1999).

В большинстве случаев основной причиной развития простатита является попадание в железу инфекционного агента, чему в немалой степени способствует анатомическое расположение предстательной железы в малом тазу. При этом инфекция может попадать в предстательную железу как уретрогенным путём, т. е. непосредственно из мочеиспускательного канала, так и по кровеносным, и лимфатическим сосудам малого таза. Но само по себе попадание инфекции в простату еще не вызывает всех проявлений заболевания. Для развития простатита нужны предрасполагающие факторы. К основным патогенетическим факторам хронического простатита относятся: нарушение дренажной функции простаты, венозный стаз органов малого таза, нарушение микроциркуляции и вегетативной иннервации простаты, нарушение уродинамики нижних мочевых путей, снижение защитных сил иммунной системы организма. Распространенность заболевания, полиэтиологичный характер и многокомпонентность патогенеза неспецифического простатита объясняют трудности лечения этого заболевания, что определяет не только медицинское, но и социальное значение этой проблемы.

Хотя хронический простатит является обычным патологическим процессом, этиология этого заболевания не всегда ясна, и лишь в 5-10% всех случаев имеет идентифицируемую микробиологическую природу. Среди возбудителей этого заболевания в 80% случаях преобладает Escherichia coli, в то время как Klebsiella spp, Proteus spp, Enterococcus faecalis и Pseudomonas aeruginosa встречаются не так часто. В последнее время обнаружено, что коагулаза-отрицательные стафилококки, Ureaplasma spp, Chlamydia spp и анаэробные микроорганизмы локализуются в предстательной железе, но их роль в развитии заболевания до настоящего времени остается предметом обсуждений и пока еще окончательно не ясна. В большинстве случаев этиология, патогенез и патофизиология хронического простатита остаются неизвестны (J. Nickel, 2000).

Классификация и диагностика этого заболевания являются довольно сложными и проблематичными, поскольку ни одно из клинических характеристик и лабораторных показателей не являются определяющими. Система классификации Национального института здоровья США является общепринятой и выделяет категории простатита (Табл. 1).

Таблица 1

Классификация простатита

Категория Название Описание
I Острый бактериальный простатит Острая инфекция предстательной железы
II Хронический бактериальный простатит Рецидивирующая инфекция предстательной железы
III Синдром хронической боли в области таза Инфекционный процесс не выявляется
IIIA Воспалительный характер синдрома хронической боли в области таза Сочетание болевого синдрома с наличием повышенного количества лейкоцитов в секрете простаты, сперме.
IIIB Не воспалительный характер синдрома хронической боли в области таза (простатодиния) Отсутствие воспалительных изменений в секрете простаты
IV Асимптоматический простатит Выявляется либо посредством биопсии предстательной железы, либо по наличию лейкоцитов в секрете предстательной железы или сперме при отсутствии жалоб.

Клинический диагноз хронического простатита (категории II и III (А и В)) обычно основывается на трехмесячном анамнезе инфекций мочеполовых путей и в идеальном случае определяется с помощью метода Меареса-Стамеи, используемого для бактериологической оценки.

Частота заболеваний отдельными категориями простатитов, по данным опубликованных исследований, составляет: острый бактериальный простатит - 5-10%, хронический бактериальный простатит - 6-10%, хронический абактериальный простатит - 80-90% (включая простатодинию - 20-30%).

Хронический простатит может быть связан с выявляемой бактериальной инфекцией или может быть включен в категорию синдрома хронической боли в области таза, когда получены отрицательные результаты посева культуры микроорганизмов. Тем не менее, Nickel (2000) утверждает, что 40-50% пациентов с воспалительным характером синдрома хронической боли в области таза являются чувствительными к антибактериальной терапии. Обоснованием для проведения такого вида лечения является заведомо известная эффективность, хотя механизмы данного эффекта до настоящего времени остаются не полностью изученными. Bjerklund Johansen et al рекомендуют всем больным с хроническим простатитом проводить антибактериальную терапию, при этом авторы приводят обширный список возможных лекарственных препаратов с рекомендацией использовать фторхинолоны. Эта точка зрения подтверждена Nickel et al, которые провели такое лечение 102 пациентам с категориями заболевания II, IIIA или IIIB и показали при этом значительное улучшение состояния у 57% больных. При этом не выявлено различий у пациентов с положительными и отрицательными результатами бактериального теста в культуре.

Таким образом, антибактериальная терапия (АБТ) сохраняет важную роль в лечении хронического простатита. Согласно рекомендациям Международной Согласительной Конференции по улучшению диагностики и лечения простатита (Giessen, 2002) показаниями для ее проведения являются: острый бактериальный простатит, хронический бактериальный простатит, хронический абактериальный простатит (категория IIIА), если имеются клинические, бактериологические и иммунологические подтверждения инфекции простаты. Антибактериальная терапия воспалительного синдрома хронической тазовой боли является наиболее часто рекомендуемым методом лечения. Основанием к назначению антибактериальных препаратов является вероятная роль криптных (труднокультивируемых) микроорганизмов в этиологии хронического небактериального простатита и высокая частота их обнаружения у этой категории пациентов.

Антибактериальная терапия является основным методом консервативного лечения при остром и хроническом бактериальном простатите. На выбор антибактериальных препаратов влияют следующие факторы:

  • Способность проникать в ткань и секрет предстательной железы и создавать там бактерицидную концентрацию.
  • Спектр антимикробной активности.

Таким образом, антибактериальная терапия простатита строится на основании учета и анализа следующих факторов: характер высеянной микрофлоры; чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам; спектр действия, побочные эффекты и фармакокинетика антибактериальных препаратов; предшествующая АБТ, сроки ее начала и длительность; дозы и комбинация препаратов; пути введения антибактериальных средств.

По соглашению восьми ведущих специалистов Европы (EAU Guideline, 1998) минимальный срок АБТ при хроническом простатите должен составлять 2-4 недели. Если эффект отсутствует, лечение следует пересмотреть. При положительной динамике - продолжать еще в течение 2-4 недель (суммарно 4-8 недель) до достижения клинического улучшения и, возможно, полного устранения этиологического фактора. Для элиминации микроорганизмов из секрета простаты и спермоплазмы зачастую достаточно 2-4-недельного курса АБТ, подобранной индивидуально.

Имеющиеся антибактериальные препараты отличаются способностью создавать в секрете и ткани простаты ингибирующую концентрацию. Предпочтение отдается препаратам с высокой жирорастворимостью, находящимся в неионизированном состоянии, с низкой степенью связи с белками плазмы крови, способным проникать через липидные мембраны эпителиальных клеток простаты, активных в щелочной среде. Подобными свойствами в той или иной степени обладают макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, рифампицин, ко-тримоксазол. Эффективность фторхинолонов, включая элиминацию микроорганизмов, составляет от 60 до 90%, а ко-тримоксазола - от 15 до 60%.

Немногие антибиотики проникают в достаточном количестве в предстательную железу и жидкость предстательной железы, которая имеет щелочную среду при бактериальном простатите. Фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин и левофлоксацин являются жирорастворимыми, не теряют своей активности, как в кислотной, так и в щелочной среде и накапливаются в значительном количестве в секрете предстательной железы. Обладая такими уникальными и благоприятными фармакокинетическими свойствами и широким антибактериальным спектром действия, фторхинолоны, таим образом, представляют собой ценное средство для лечения простатита (Nickel J.C. et al., 2001). Особый интерес в лечении простатита представляет левофлоксацин.

Потенциальная ценность левофлоксацина при лечении как острого, так и хронического простатита является очень высокой. Этот препарат относится к группе фторхинолонов и обладает исключительно широким спектром противомикробного действия в отношении патогенных микроорганизмов, вовлеченных в патогенез простатита, а также имеет типичные молекулярные характеристики, присущие фторхинолонам с соответствующей фармакокинетикой.

Левофлоксацин представляет собой L(-) изомер офлоксацина, относящегося к группе фторхинолонов. Офлоксацин является рацемической смесью двух оптических изомеров D(+) и L(-) офлоксацина, которые присутствуют в данной смеси в соотношении примерно 1:1. Из этих двух изомеров только L(-) форма, левофлоксацин, обладает антибактериальной активностью, которая примерно в два раза превышает активность офлоксацина.

Будучи антибактериальным препаратом группы фторхинолонов, левофлоксацин ингибирует синтез ДНК, блокируя фермент ДНК-гиразу и топоизомеразу IV, проявляя, таким образом, быстрый антибактериальный эффект.

Левофлоксацин обладает широким и хорошо сбалансированным антибактериальным спектром в системе in vitro, включающим такие грамположительные микроорганизмы, как Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus и коагулаза-отрицательные стафилококки, Streptococcus spp, грамотрицательные бактерии, такие как Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis и Enterobacteriaceae, такие как Escherichia coli, Klebsiella и так называемые "нетипичные" бактерии, такие как Mycoplasma spp, Chlamydia spp и Ureaplasma spp. Таким образом, левофлоксацин обладает активностью в отношении широкого ряда патогенных микроорганизмов, вызывающих инфекции не только дыхательного тракта, кожи и мягких тканей, но и мочевыводящих путей, включающих микроорганизмы, ассоциированные с простатитом. Недавно опубликованные результаты по чувствительности патогенных микроорганизмов, индуцирующих инфекции мочевыводящих путей, к левофлоксацину в системе in vitro представлены в таблице 2.

Таблица 2

Антибактериальная активность левофлоксацина

MIC (мг/л)
Организм
(№ штамма)
Диапазон MIC50 MIC90
E. coli (3217) <0,004–>64 0,03 0,5
Коагулаза-негативные стафилококки - 0,25 0,5
K. pneumoniae (1599) 0,031 – >= 8 0,06 2
Klebsiella spp. (43) 0,03 – 0,025 0,06 0,25
P. mirabilis (899) 0,03 – 1 0,25 2
E. faecalis (257) 0,25 – > 16 1 > 16
P. aeruginosa (615) 0,12 – > 16 0,5 > 16
Mycoplasma hominis (30),
Mycoplasma hominis (45)
0,12 – 0,5
0,016 – 2,0
0,25
0,125
0,25
0,5
Ureplasma spp (68) 0,25 – 2,0 0,5 1,0
U. urealyticum (чувствительные к доксициклину) (15) 0,5 – 1 0,5 0,5
U. urealyticum (резистентные к доксициклину) (15) 0,5 – 1 1 1

Левофлоксацин обладает стереохимической стабильностью в человеческом организме и характеризуется благоприятными фармакокинетическими свойствами, такими как почти полная абсорбция в желудочно-кишечном тракте и периодом полувыведения 6 - 8 часов, позволяющим принимать этот препарат один раз в день. Обнаружено, что монотерапия с использованием левофлоксацина является в такой же степени эффективной, как и другие известные воздействия, предписываемые при бактериальных инфекциях и используемые в виде монотерапии или в сочетании с другими препаратами. Клинический опыт свидетельствует о том, что левофлоксацин может применяться в форме внутривенной инъекции, а также посредством приема внутрь благодаря абсолютной биодоступности этого препарата.

С целью сравнения безопасности и эффективности левофлоксацина и ципрофлоксацина при лечении хронического бактериального простатита в США было проведено многоцентровое двойное-слепое исследование (CAPSS-101). В ходе проведения этого исследования сравнивалась эффективность левофлоксацина, принимаемого внутрь в дозе 500 мг один раз в день, с эффективностью ципрофлоксацина, принимаемого внутрь в дозе 500 мг два раза в день в течение 4-х недель при лечении хронического бактериального простатита (категория II или IIIA согласно классификации Национального института здоровья). Терапевтический эффект (излечение + улучшение) у больных, подвергнутых микробиологической оценке, составил 75,0% при использовании левофлоксацина и 72,8% - ципрофлоксацина, свидетельствуя о том, что левофлоксацин в такой же степени эффективен, как и ципрофлоксацин. Таким образом, клиническая и бактериологическая эффективность левофлоксацина в суточной дозе 500 мг убедительно доказана при лечении больных с хроническим бактериальным простатитом, а терапевтический эффект этого препарата не уступает общепринятому в настоящее время лечению этого заболевания с использованием ципрофлоксацина в суточной дозе 1000 мг. Данные результаты указывают на возможность применения левофлоксацина при лечении хронического простатита в суточной дозе 500 мг в течение 4-х недель.

С момента получения разрешения на продажу левофлоксацина было проведено 66 клинических исследований с вовлечением 48219 пациентов. Полученные результаты указывают на высокую антибактериальную активность и относительную безопасность данного препарата при воспалительных заболеваниях дыхательных путей, мочеполовой системы, кожи и мягких тканей.

Антибактериальная терапия является ведущим звеном комплексного лечения бактериальных простатитов, но должна обязательно сопровождаться с назначением нестероидных противовоспалительных средств, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и повышающих неспецифическую реактивность организма, уроселективных адреноблокаторов, иммуномодуляторов, ферментных препаратов, симптоматических средств, физиотерапии и коррекции образа жизни.

Клиники г. Красноярска